Komplikasi Kelainan, Penyakit dalam Persalinan

Komplikasi Kelainan, Penyakit dalam Persalinan

“KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA PERSALINAN”

1.      Konsep Dasar Penyulit Kala I dan Kala II

Konsep Dasar Kelainan Presentasi dan Posisi

a.      Presentasi Puncak Kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi a tau presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah.

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinanya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehingga keduanya seringkali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaanya adalah: pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sehingga lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simpisis adalahglabela.

b.      Presentasi Dahi

Presentasi dahi jarang terjadi dari pada presentasi muka, terjadi hanya 1 dari 2000 persalinan. Kepala pada pertengahan antara versi dan ekstensi, dengan diameter mento vertikal 13 cm.

Diagnosis

      Pemeriksaan abdomen kepala sangat tinggi dan diameter sangat besar, teraba lekukan antara oksiput dengan bagian belakang. Pada pemeriksaan vagina, presentasi tinggi dan tidak bisa diraba. Jika dahi dapat teraba, orbital berada pada satu sisi dan fontanel anterior berada pada sisi yang lain. Diagnosis dapat ditegakkan dengan radiografik atau dengan USG.

Manajemen

      Bidan harus dengan cepat menghubungi dokter jika ada suspek atau diagnosa presentasi dahi dalam persalinan, dan seharusnya ibu dirujuk ke RS. Pada semua malpresentasi seringnya terjadi KPD dan resiko prolapsus tali pusat lebuh besar. Oleh karena itu pemeriksaan pervaginam dilakukan sesegera mungkin untuk mendeteksi prolapsus tali pusat. Jika presentasi dahi didiagnosis segera dalam persalinan dapat mengubah presentasi muka menjadi ekstensi penuh atau fleksi pada presentasi verteks. Jika presentasi dahi menetap dan fetus dalam ukuran normal tidak mungkin terjadi kelahiran pervaginam dan SC harus segera dilakukan. Manuver jarang dilakukan pada presentasi muka, tindakan yang paling aman untuk ibu dan bayi adalah dengan menggunakan SC.

c.       Presentasi Muka

Presentasi Muka jarang terjadi kira-kira 1 dalam 500 kelahiran. Kepala dan tulang belakang ekstensi tetapi lutut fleksi sehingga letak fetus dalam uterus dalam bentuk huruf S. Oksiput berlawanan dari bahu dan muka secara langsung yang berada dibagian os. Internum.

Penyebab

      Pada presentasi muka primer sebelum persalinan berlangsung fetus seringnya abnormal. Pada anensephalus yang biasa terjadi, vertek tidak ada. Fetus goitre, kepala tidak dapat versi biasanya tonus otot ekstensor tonus berlebuhan dan bertahan dalam sikap ekstensi pada beberapa setelah lahir.

      Presentasi muka sekunder yang berkembang dalam persalinan sering tidak diketahui sebabnya. Pada posisi oksipito pesterior defleksi diameter biparietal mungkin mempunyai kesulitan dalam menjauhi diameter sacro cotyloid dari pelvis maternal. Diameter bitemporal lebih cepat turun, kepala ekstensi dan muka terlihat. Uterus yang berada disisi samping (uterus obliq). Kekuatan kontraksi uterus berjalan kearah kepala bagian frontal supaya kepala ekstensi dan masuk kerongga pelvis. Presentasi muka juga lebih sering terjadi pada flat pelvis, dalam rongga pelvis dan pada prematuritas dan dimana terjadi polihidramnion atau kehamilan ganda.

Diagnosis

      Presentasi muka tidak mudah didiagnosis dalam kehamilan. Hal ini seharusnya diperhatikan jika ada lekukan yang dalam antara kepala dengan bagian belakang. Bunyi jantung terdengar melalui dinding dada anterior pada sisi dimana lutut teraba. Suaranya terdengar jelas pada posisi mento anterior. Pada posisi mento posterior bunyi jantung janin lebih sulit terdengar karena dada pada posterior. Ultrasound dalam kehamilan dapat digunakan untuk memastikan diagnosis presentasi muka.

      Diagnosis dapat ditegakan dengan pemeriksaan vagina, dengan palpasi yang lembut akan teraba orbital dan mulut dengan gusi. Adanya gusi dan mulut dalam presentasi muka harus dibedakan dari anus pada presentasi bokong. Biasanya fetus akan membantu diagnosis dengan menghisap jari tangan pemeriksa saat dilakukan pemeriksaan. Presentasi muka didiagnosa dengan menentukan posisi dagu apakah anterior atau posterior. Presentasi muka posterior, yang tidak bisa berputar ke posisi anterior, akan menyebabkan obstruksi persalinan. Kemajuan persalinan menjadi  sangat sulit pada pemeriksaan pervaginam untuk membedakan muka karena muka menjadi oedemmeriks. Pemeriksaan harus hati-hatiuntuk menghindari trauma pada mata.

Manajemen

      Pada posisi mento anteerior seringnya proses persalinan berjalan normal. Pada kala II kelahiran normal diantisipasi dengan menggunakan episiotomi meskipun diameter sub mento bregmatika 9,5 cm. Sub mento vertikal 11,5 cm yang dapat merobek perineum saat kelahiran. Jika kelahiran normal terjadi ekstensi dipertahankan dengan menekan sinsiput hingga dagu berada di bawah simpisis pubis, kepala difleksikan sehingga memungkinkan verteks dan oksiput melewati perineum. Posisi mento lateral dan mento posterior lebih berbahaya. Kelahiran spontan tidak akan terjadi, kemungkinan persalinan obstruksi dan dibutuhkan penatalaksanaan dengan segera.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada presentasi muka, meliputi;

1.      Prolapsus tali pusat.

2.      Obstruksi persalinan, karena;

·         Muka tidak berbentuk dan oleh karena CPD yang tidak dapat ditangani.

·         Presentasi muka posterior presisten mengakibatkan obstruksi persalinan

3.      Kelahiran operasi  mungkin dibutuhkan.

4.      Trauma perineum berat dapat terjadi karena, meskipun diameter sub mento bregmatik hanya 9,5 cm, sub mento vertikal 11,5 cm akan memperlebar vagina dan perineum. Bentuk tengkorak fetus abnormal disebabkan perdarahan intrakranial.

5.      Muka memar dan oedem.

d.      Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

Keadaan dimana ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap dibelakang. Keadaan ini dinamakan posisi oksiput posterior persisten.

Etiologi

      Salah satu sebab terjadinya posisi oksipitalis oksiput posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Misalnya: apabila diameter anterior posterior lebih panjang dai diameter transfersa seperti pada panggul antropoid atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android, maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan. Sebab-sebab lain adalah otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin, untuk memutar ke depan.

Mekanisme Persalinan

      Bila hubungan antara panggul dengan kepala janin cukup longgar persalianan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka di bawah simpisis dengan mekanisme sebagai berikut.

      Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada di bawah shimpisis dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksiput akan lahir melalui perineum diikuti bagian kepala yang lain. Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil di belakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia sub oksipitooksipitalis, kedua keadaan tersebut dapat menimbulkan kerusakan pada vagina dan erineum yang luas.

Prognosis

      Jalannya pada proses persalinan posisi oksiput posterior sulit diramalkan hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada pada umumnya berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar. Sedangkan kematian peeinatal perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan dimana ubun-ubun kecil berada di depan.

Penanganan

      Menghadapi persalinan dengan UUK di belakang sebaiknya dilakuka pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat jalanya  persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin.

      Pada presentasi belakang kepala kadang-kadang kala II mengalami kemacetan dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi UUK melintang. Keadaan ini dinamakan posisi lintang tetap rendah (deep tranverse arrest).

2.      Konsep Dasar Distosia Kelainan Tenaga Atau His

a.      His Hipotonik

Kelainan dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa, keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama hal ini dinamakan dengan inersia uteri sekunder.

Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam fase laten. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperluakan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi terjadi perubahan pada servik yaitu pendataran atau pembukaan servik

Penanganan

      Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan servik, presentasi serta posisii janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Apabila ada disproporsi chepalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan SC. KU pasien sementara diperbaiki, dan kandung kencing serta rectum dikosongkan, apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita di sarankan untuk berjalan-jalan terlebih dahulu. Untuk merangsang his selain dengan pemecahan ketuban bisa diberikan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukan ke dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara infus IV (dengan kecepatan kira-kira 12 tetes permenit yang perlahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes. Kalau 50 tetes tidak dapat berhasil bisa dengan memeberikan dosis lebih tinggi dengan cara pasien harus di awasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan IM akan dapat menimbulkan incoordinate uterin action.

b.      His Hipertonik (his terlampau kuat)

      Walaupun pada golongan koordinate hipertonik uterin contraction bukan merupakan penyebab distosia namun bisa juga merupakan kelaianan his. His ng terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selessai dalam waktu yang sangat singkat (partus presipitatus): sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perineum. Sedangkan pada bayi dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu sangat singkat.

      Batas antara bagian atas dan segmen bagian bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Lingkaran tersebut dinamakan dengan lingkaran retraksi patologis (lingkaran bandl).

Penanganan

      Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat diilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seseorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah emengalami partus presipitatus kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persaliann selanjutnya. Oleh karena itu sebaiknya wanita di rawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik, danepisiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari ruptur perineum tingkat III.

c.       His yang tidak terkoordinasi

      His disini sifatnya berubah-ubah tonus otot uterus meningkat juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dan mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His ini disebut sebagai incoordinate hipertonik uterin contraction. 

Penanganan

      Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dan kalau pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan SC.

Etiologi dari kelainan tenaga atau His

      Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan yang sangat penting dalam kelainan his. Satu sebab yang penting dalam kelalinan his, khususnya inersia uteri adalah bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada kelainan CPD. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri. Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional misalnya; uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Tetapi pada sebagian kasus penyebab kelainan inersia uterus tidak diketahui.